1. Введение
Адгезивная стоматология претерпела значительный и постоянный прогресс за последние десятилетия и, несомненно, произвела революцию в восстановительной стоматологической практике.1
Стоматологические адгезивы развивались рука об руку с стоматологическими композитами. Композитные материалы впервые появились в стоматологии в 1960-х годах2 и изначально использовались в основном в переднем отделе, где пломбы из амальгамы считались неэстетичными. В 1990-х годах они начали заменять амальгаму в качестве универсального пломбировочного материала, а композитные реставрации возвестили о новой минимально инвазивной эре в стоматологии. Ретенционный аспект амальгамных пломб больше не был необходим, поскольку полость, которую нужно было заполнить, должна была быть только такой же большой, как и деминерализованная ткань, которую нужно было удалить. Это «новое» развитие в восстановительной стоматологии стало возможным только благодаря одновременной разработке клинически надежных адгезивов для эмали/дентина. Природа этих адгезивов и композитов продолжала меняться с течением времени.
1.1 Механизм адгезии к зубам
Возможны два основных типа адгезии:
- Механическая: посредством проникновения адгезивной смолы в поверхность зуба.
- Химическая: посредством химического связывания с неорганическим компонентом (гидроксиапатитом) или органическими компонентами (коллагеном) структуры зуба.
Независимо от типа адгезива, сочетание вышеперечисленного обычно отвечает за связывание со всеми современными адгезивами.
1.1.1 Субстрат
Адгезионные системы должны устанавливать связь как с реставрацией, так и с твердой тканью зуба. Композитные реставрационные материалы состоят из гидрофобной матрицы, в которую встроены различные частицы наполнителя. Зубы состоят из двух совершенно разных субстратов: эмали и дентина. Эмаль по сути состоит из 96% гидроксиапатита, кристаллического фосфата кальция и 4% органического материала и воды3, тогда как дентин состоит из 70% гидроксиапатита, 20% коллагена и 10% воды4. Таким образом, эмаль является по сути сухим субстратом, в то время как дентин влажный, хотя оба можно считать по сути гидрофильными по сравнению с реставрационными материалами. Поэтому адгезивы должны обладать как гидрофобными, так и гидрофильными свойствами, чтобы установить связь как с зубом, так и с реставрационными субстратами.
1.1.2 Смазанный слой
Смазанный слой относится к слою зубного «мусора» толщиной около одного микрона, лежащему на подготовленных участках зуба после инструментальной обработки. Он может иметь защитную функцию, поскольку снижает проницаемость дентина; Однако, поскольку он частично проникает в дентинные канальцы, он может представлять проблему для эффективного связывания.1 С ранними композитными материалами было замечено, что связующие агенты, которые удаляли смазанный слой, достигли лучших показателей удержания в клинических испытаниях, чем те, которые просто модифицировали его.5,6 Удаление смазанного слоя, по-видимому, является предпосылкой для адгезии к дентину и остается широко принятой концепцией. Исследования показали, что если смазанный слой оставить на месте, можно было достичь только около 5 МПа связи до когезионного разрушения внутри смазанного слоя.7,8 Это привело к созданию группы связующих материалов, называемых адгезивами «полного травления», а позднее — адгезивами «травления и промывания».
Протравливание эмали: Buonocore (1955) был первым, кто продемонстрировал технику кислотного травления на эмали.9 Она увеличивает площадь поверхности, оставляя нерегулярный белый рисунок травления (рис. 1). Эмалиевые призмы эмали разрезаются либо поперечно, либо вертикально во время подготовки, и микроретенционный рисунок формируется во время травления, поскольку центральная и периферийная части призм имеют разную степень растворимости в кислоте.10 Жидкость на основе смолы, подкрепленная капиллярным действием, затем может течь в созданные микропоры. Мономеры полимеризуются и связываются с эмалью в виде смоляных меток. Для получения оптимального ретенционного рисунка на эмали требуется более сильная кислота или более длительное воздействие кислоты, чем требуется для обнажения
дентинного коллагена в дентинном связывании.
Протравливание дентина: Протравливание дентина увеличивает трубчатые отверстия, удаляет или растворяет смазанный слой и деминерализует поверхностный дентин (рис. 2). Деминерализация пери- и интертубулярного дентина приводит к чашеобразному расширению дентинных канальцев на глубину приблизительно 10 мкм11, создавая пористые зоны с обнаженными коллагеновыми фибриллами. Это
имеет основополагающее значение для достижения эффективной связи.12 Первоначально травление дентина было проблематичным, поскольку первые адгезивные материалы были гидрофобными. Они достаточно хорошо работали на эмали, но не могли проникать и успешно связываться с «влажным» дентином. Современные гидрофильные смолы однако проникают во влажные протравленные поверхности дентина и образуют гибридный слой, в котором метки смолы, проникающие в канальцы, образуют микромеханическую связь. Гибридный слой запечатывает обнаженный дентин и ковалентно связан с композитной реставрацией во время полимеризации первогоинкремента.
Гибридизированный дентин представляет собой смесь адгезивных полимеров и твердых тканей зуба, отличающуюся от
исходной структуры зуба на молекулярном уровне. Поэтому основополагающий принцип
адгезии к зубным субстратам основан на процессе обмена, при котором неорганический материал зуба
заменяется на синтетическую смолу.13
1.2 Адгезионные методы
1.2.1 Метод «полного протравливания» или «протравливания и промывания»
Термин «полное протравливание» относится к процедуре, при которой и эмаль, и дентин протравливаются
перед связыванием. Адгезивы с полным протравливанием включают начальный этап протравливания фосфорной кислотой
(H3PO4), которая удаляет смазанный слой и кондиционирует препарирование. Метод полного протравливания также часто называют синонимом метода «протравливания и промывания».
Фосфорная кислота смывается водой вместе со смазанным слоем, а открытая зубная ткань тщательно высушивается. Эмаль обычно протравливается дольше, чем дентин. Обсуждение «насколько мокрый является мокрым?» относится к необходимости не пересушивать дентин после протравливания и промывания.
Дентин должен оставаться влажным и слегка глянцевым на вид, так чтобы коллагеновые фибриллы не разрушались, так как это сделало бы поверхность менее проницаемой для гидрофильных мономеров в адгезиве и создало бы слабый интерфейс, что потенциально привело бы к плохой связи и послеоперационной чувствительности.
По этой причине, а также из-за многоэтапной природы техники, адгезивы тотального протравливания часто называют чувствительными к технике.14 Однако они очень хорошо зарекомендовали себя и клинически успешны.15, 16
1.2.2 Техника селективного протравливания
Это относится к традиционной технике протравливания, при которой только края эмали препарата протравливаются фосфорной кислотой, а затем промываются водой. Затем дентин кондиционируется с использованием либо кислотного праймера, либо самопротравливающего адгезива «все в одном». Смазанный слой модифицируется, но не удаляется, поскольку поверхности не промываются водой после нанесения праймера. Этот метод также можно рассматривать как метод травления и промывания только для эмали. Этот метод, изначально применявшийся с адгезивами тотального травления (см. Таблицу 1), вновь стал использоваться как с самопротравливающими адгезивами, так и с новыми «универсальными» адгезивами.
1.2.3 Метод самопротравливания
Самопротравливающие адгезивы предназначены для использования без отдельного этапа травления. Системы самопротравливания содержат кислотные мономеры, которые протравливают/грунтуют эмаль и дентин. В отличие от систем тотального травления, существует меньшая опасность чрезмерной деминерализации дентина, поскольку системы самопротравливания имеют более мягкий уровень pH. Потенциально чувствительный к технике этап высушивания дентина до нужной степени после травления также не требуется; таким образом, опасность распада коллагеновых волокон может быть исключена. Каждый из этих факторов должен снизить риск послеоперационных жалоб. Как упоминалось выше, некоторые стоматологи предпочитают выборочно протравливать эмаль кислотой перед использованием самопротравливающих адгезивов.
Новые универсальные адгезивы обычно показаны для использования с любым из вышеупомянутых методов протравливания — в зависимости от клинической ситуации.